老年憂鬱疾病的預防

原著作者：歐陽文貞                                         轉載自心靈園地

一、前言：老年憂鬱疾病的盛行率及其影響

　　　台灣老人的人口自1993年超過7%後，近十多年來逐步增加，預估今年(2011年)老人人口占全人口總數將突破11%、2016年可達14%、2025年可能超過20%，其上升幅度之快，在全球恐僅次於日本。

　　根據目前的疾病分類系統(ICD-10或DSM-IV or DSM-5草稿本)，憂鬱疾病(depressive disorders)至少包括「單極性重鬱症」 (unipolar major depressive disorder or unipolar depression)、雙極性情感性疾病的重鬱期(bipolar depression)、輕鬱症(dysthymia or chronic depressive disorder)、身體疾病或藥物引起的憂鬱症(depression due to medical condition)-如癌症、中風或失智症引起的憂鬱症、酒精或成癮物質引起的憂鬱症(substance-induced depressive disorders)、壓力或適應障礙引起的憂鬱症(adjustment disorder with depressive mood)及其他未分類的憂鬱症。其中根據美國DSM-IV診斷標準，重鬱症(major depressive episode)出現的症狀包括下列9大症狀的5個症狀，即1.心情低落或焦躁不安(易怒)、2.對平日喜歡的事失去興趣、3不想動或提不起勁（psychomotor retardation）、4有感到無價值感或過度罪惡感、5無法專心(記憶力差)、6反覆想到死亡或想自殺、7有胃口差且體重減輕(5%)以上、8失眠或過度想睡、9沒有體力或容易累等症狀，而且需要幾乎天天都有，並持續超過兩週以上，且會造成社會及日常功能受到明顯的影響。重鬱症也是到目前為止研究最多及一般人常提到的一種憂鬱疾病，值得注意的是成年期曾罹患上述所提到的任何一種憂鬱疾病或是任何一種焦慮疾病(any of anxiety disorders)都會增加老年期重鬱症的風險。

　　台灣老人重鬱症(major depressive episode in late life)的盛行率自胡氏1986年的研究中1%上升至2001年張氏南台灣研究的5.9%，這樣的罹病盛行率比相近時期西方國家如美、英、芬蘭及荷蘭的老年重鬱症盛行率(0.8-2.9%)高出2倍以上；而該研究的老年期輕鬱症(dysthymia in late life)亦高達15.3%，也比其他國家的高。而聯合國世界衛生組織(WHO)發布未來三大死亡人數快速增加的疾病，憂鬱疾病(depressive disorders)、癌症及愛滋病並列其中，其中憂鬱疾病造成的死亡原因可能是使自殺及意外事件的死亡率或企圖增加，同時憂鬱疾病也會增加身體疾病的死亡率、併發症及延長住院天數。此外，憂鬱疾病也是 WHO報告中所有疾病中最常出現人力損失或負荷的前幾名疾病之一。

二、老年憂鬱疾病預防的必要性

　　　然而老年憂鬱疾病(late-life depression)在憂鬱情緒的表達或不悅的表情較不明顯，卻經常以身體抱怨、疼痛或失眠為主要求診時的表現，伴隨焦慮、不安、激躁等等情緒，或擔心自己得了某種不治之症-即慮病現象(hypochodiachal idea)，因而增加其診斷的複雜性與自殺的風險。因此，國內外老年憂鬱疾病的診斷常被低估，且治療上也經常不完整。

　　　老年憂鬱疾病會對身心或社會產生甚麼不好的影響呢？研究上指出老年憂鬱疾病-尤其是老人重鬱症-會加重疼痛感、增加心肌梗塞或中風發生、慢性阻塞性肺病(COPD)病患氣喘發作的危險、降低免疫力、增加自殺及疾病的死亡率；此外，老年憂鬱疾病也增加失眠、譫妄及失智症的發病風險、延長內外科住院日數，對生活品質及家屬的照顧負擔都有負面的影響。

　　　1999-2009年台灣自殺死亡一直徘徊在十大死因的第九或第十名，近年每年將近有四千人死於自殺，其中老人2倍以上或更高的自殺死亡率；而且在2010年全人口的自殺死亡率已退出台灣十大死因之時，非老年人的年齡別自殺死亡率分別下降8到12.6%之際，而老人自殺人數及死亡率卻持續上升5%，而且跟老年憂鬱疾病-尤其是老人重鬱症-的發生或未完整治療息息相關。因此，國內針對老年憂鬱疾病應積極進行預防及治療。

三、老年憂鬱疾病的三段五級預防

　(一)老年憂鬱疾病的第一段預防：
　　　根據公共衛生三段五級的預防觀念，老年憂鬱疾病要如何來預防呢？其中第一段預防是防患未然，且第一段預防又分兩級，包括”健康促進”及”特殊防護”的概念；也就是說在老年憂鬱疾病未發病前，就找出可能會促使老年憂鬱疾病發生或提早發生的危險因子，透過一些”健康促進”及”特殊防護”的觀念、做法、生活技巧或生物技術來避免人們受到造成老年憂鬱疾病的危險因子的暴露與侵襲，或是即使有上述造成老年憂鬱疾病的危險因子侵襲時，仍可以延後或避免老年憂鬱疾病的發生。

　　　老年憂鬱疾病的危險因子或相關因素有哪些呢？Jogerst GJ等人2011年的老年研究發現自覺健康狀況差、慢性身體疾病及女性容易有憂鬱症，所有國家(美、俄、韓)參加宗教活動的人較不會得到老年憂鬱疾病，韓國有工作的老人較沒有憂鬱症，美國有婚姻狀態的老人較不會得到憂鬱症。許多研究都相信慢性肺病、心臟病、視力或聽力喪失、關節炎、高血壓、糖尿病、腦中風或腦部小血管循環問題的老人容易有憂鬱症，尤其Jorge RE 2011的研究發現過半數的老年憂鬱疾病都有皮質下的缺血現象(subcortical ischemic damage)。均衡飲食狀況、缺乏營養份-如B12或葉酸、高半胱胺酸(homocysteine)、失眠及運動少也是老年憂鬱疾病得危險因子。Hwang CQ等人2010年研究發現低教育是老年憂鬱疾病的危險因子，這意味著持續學習可能會減緩老年憂鬱疾病的發生。

　　　Baldwin RC 2011年回顧自2000年以來老年憂鬱疾病第一段預防的研究，發現在視力有黃斑部病變(macular degeneration)或腦中風的個案”教導病患如何適應或問題解決技巧(problem-solving treatment)”等認知治療，可以預防老年憂鬱疾病；同樣的，教導失智症的照顧技巧可以預防失智症照顧者的憂鬱症。而且提供幫忙以減少日常生活機能的限制也可以減少可能已有輕微憂鬱現象(subthreshold depression)的老人發展到憂鬱疾病。Baldwin RC 2011年發現上述的老年憂鬱疾病危險因子如營養缺乏、高半胱胺酸、腦血管因素或失眠尚沒有找到實證研究認為可作為第一段預防老年憂鬱疾病，但是已經發現改善上述危險因子可以減少老人自殺。

　　　筆者認為規律的生活及睡眠、均衡飲食及多食蔬果、蛋或牛奶以避免發生葉酸或B12缺乏、適當的運動量、參加合宜的宗教活動、擔任志工或參與社會公益活動都可以做為老年憂鬱疾病第一段預防的重要策略。

　(二)老年憂鬱疾病的第二段預防：
　　　根據公共衛生中所謂的第二段預防是指疾病已經悄然發生(在潛伏期，即latent period)或是處於前驅期(prodromal stage)，但是此時個案並未發現身體或精神的異樣與不舒服，或是民眾雖已經有輕微的症狀，但是民眾並未就醫，也未診斷出該潛藏的疾病。此時重要的預防策略是篩選出已經有早期生病症狀的個案，並鼓勵或協助個案早期確認診斷及早期治療。

　　　由於對於老年憂鬱疾病的前驅症狀並沒有有系統完整的回顧研究。但是根據神經精神病生理學及相關學理，壓力會造成腦部海馬迴部位的細胞加速萎縮或凋零(apotosis)，持續的壓力或相關荷爾蒙的作用-如腎上腺皮質醇(cortisol)增加或神經滋養因素(brain-derived neurotraphic factor, BDNF)的減少將使得海馬迴部位更深層的細胞萎縮、凋零或死亡，此部位負責人的情緒及記憶，這跟重鬱症等憂鬱疾病患者發現大腦海馬迴部位體積減少，且容易出現記憶力差，而且重鬱症患者容易發生失智症相吻合。

　　　這也就是說，老年期甚至提早到中年期的壓力調適十分重要，尤其成年期曾經罹患焦慮疾病或憂鬱疾病、有重大創傷史-不論是否有創傷後壓力症(post-traumatic stress disorder)、老年期鰥寡、喪子或長時期的壓力調適障礙患者都需要特別注意。若是這一群人是否有老年憂鬱疾病的相關症狀或早期症狀，如失眠、經檢查後卻無病理證據的疼痛、頭暈、體重減輕、心悸、胸悶、腸胃不適或身體抱怨等，除給予了解、情緒支持外，鼓勵他們到基層醫師或家醫科或經過憂鬱症防治協會訓練課程的醫師進行檢查及轉介都十分重要。這是老年憂鬱疾病第二段預防：篩檢的策略之一。

　　　Wijeratne C等人在2009年在澳洲開業醫(Australian general practitioner)進行老年憂鬱疾病預防的經驗，是值得我們借鏡的；比如說開業醫持續的老年憂鬱疾病篩檢及轉介與教導照顧者該如何照顧失智症與鼓勵失智症接受治療。這跟台灣自殺防治學會推動的「ㄧ問、二應、三轉介」、「自殺防治守門人」與台灣憂鬱症防治協會推動憂鬱症防治繼續教育及「憂鬱症守門人」的精神十分呼應。

　　　老年憂鬱疾病第二段預防的策略之二是老年憂鬱疾病的社區篩檢。由於篩檢必須建立在有後續治療的基礎之上，所以必須是基層開業醫、綜合醫院與醫學中心的家醫科、內科、神經科與精神科、及精神專科醫院等單位及工作人員都對老人憂鬱症有相當的了解、轉介意願與治療能力後才可以實施。自2009年衛生署及各縣市衛生局即逐步開始推動「社區老人憂鬱疾病篩檢」，並委託台灣老年精神醫學會在2010年「老人憂鬱症篩檢及老人自殺防治」計畫及製作教育訓練教材影音檔，2011年衛生署並試辦補助6個醫療網各一家醫學中心或大型綜合醫院進行住院及出院持續追蹤的「老年憂鬱疾病篩檢與個案管理計畫」，希望篩檢出有身體疾病的老年憂鬱疾病個案或潛在個案可以經過關懷、尊重及了解的過程願意接受完整性及持續性的整合治療。

　　　當然，社會網路、社會資源及人際支持都可以減緩壓力對老人的衝擊或老年憂鬱疾病的發生或惡化。這也是第二段預防第三個重要策略。也就是說除了老年憂鬱疾病的篩檢外，中年期的建立或維繫社會網絡與良好的支持性人際關係對老年期憂鬱疾病，將會發生不可忽略的效果。荷蘭2011的研究發表也有基層醫師發動針對有焦慮或憂鬱症狀的認知及問題解決治療，此舉可以減少一到兩年後的老年憂鬱疾病的發生或惡化達50%。

陪伴失智家人創造明日的記憶

原著作者：林煜軒醫師                                             轉載自心靈園地

「接手爸爸的存款簿，就好像拿走他最後一份男性尊嚴。」為人女、為人母、為人妻的淑惠忍不住繼續抱怨：「我大哥只會出一張嘴，從小爸媽最寵他，但他都沒來看過爸爸。所有的照顧責任都落在我們姊妹身上，他都不知道，我們為了照顧爸爸，不但辭掉工作，還快被逼到離婚了。每次說要在家庭會議好好討論，結果也不過是全家大吵一架罷了。」

國民健康局公佈了"台灣老化地圖"，台灣人口老化速度比歐美快得多，而目前全國已經有23個鄉鎮(區)是「超高齡社區」。衛生署長也提醒，老化海嘯來了！隨著人口高齡化，失智症也逐漸增加。家中長輩記憶力逐漸退化時，家人的角色也會發生變化：當必須為媽媽洗澡或幫爸爸更換內衣時，通常會令做子女的感到不自在；特別在台灣的社會中，常常是媳婦照顧失智的公婆，更容易感到尷尬。照顧失智症的專家提出了以下的經驗談，建議家人可以運用以下的技巧凝聚家庭的力量：

家庭會議：好的家庭會議有幾個大家都要遵守的重要基本原則：每個人都必須出席、不能打斷任何人的發言、每個人都必須傾聽別人的發言。當家人的溝通陷入困境時，尋求專業的諮商師、社工師、醫師協助家庭會議是很有幫助的。

責任劃分：傳統觀念常常認為應該由長子奉養父母，但家人通常無法平均分擔照顧責任。當你不是主要照顧者時，你仍然可以與照顧者保持密切聯繫、避免批評家人，因為批評通常不會帶來建設性的改變、尊重並承認必須有主要照顧者做最後的決定，並且可以承擔尋找協助的工作。

兼顧工作：很多人辭掉工作後全職照顧家人後，壓力反而更大。因為全職照顧會比有工作時更孤立、受到更多限制。有些孝順的子女發現，找個品質優良的照護機構，不論對他們自己或是失智的長輩來說，都是一個比較明智的選擇。

隨著長輩記憶的退化，家人必須承擔越來越多的新責任，有些可能令人感到悲傷痛苦，有些則會豐富我們的人生經驗。當失智長輩逐漸不再有任何回憶時，家人與他共創的明日記憶，將是黃昏裡最美好的光陰！

失智症的精神行為症狀介紹

原著作者：黃惠琪醫師                                              轉載自心靈園地

在門診看診時，偶會遇到一群心急的家屬帶著父母親前來，家屬常私下先跟我說明，描述父母親原本是個性和順好相處的人，怎麼近幾年甚至才幾個月下來，個性變得固執倔強，常無端發怒，懷疑東懷疑西。晚上不好好睡，在屋內走來走去不僅吵醒家人還可能跌倒，但白天卻又不時打盹顯得精神委靡。常常問重複的問題但經多番解釋後，卻還是無法安撫情緒。有些家屬在自身生活與老人家的需求間忙得焦頭爛額，詫異於父母親怎麼變了個人，甚至自己也需求助身心科。這時候，我們要想到老人家是否有失智症的問題，以及其他會誘發或加重的各項因子。

Alois Alzheimer於1906年時，曾描述失智症的精神行為症狀(簡稱BPSD)包含了許多表徵，例如偏執、性虐待妄想、幻覺、尖叫等。而在1996年的International Psychogeriatric Association也有對於此現象的共識：精神行為症狀定義為在失智症患者中出現的知覺想法情緒或行為的異常(disturbed perception, thought content, mood or behavior)。精神行為症狀可能發生在各種類型的失智症患者身上，例如阿茲海默症(簡稱AD )、血管性失智症(簡稱VaD)、額顳葉失智症(簡稱FTD)、巴金森氏症，甚至輕度認知障礙患者也會出現精神行為症狀。它易造成病人與照顧者的困擾，甚至促使病人被轉送至醫療或安養機構。

失智症的盛行率和年齡有關：65歲以上的老人有5%~8%的比例有失智症；85歲以上的老人則高達50%。在各種失智症裡，最常見的是阿茲海默症，佔了失智症的三分之二，其次是血管性失智症與路易體失智症(簡稱為DLB)。而在阿茲海默症與血管性失智症的混合型中，最易出現精神行為症狀。

一般說來，常見的BPSD包含妄想(20%~73%)、憂鬱(接近80%)、敵意(20%~50%)，但與病程有關，如阿茲海默症早期憂鬱較多，但到了末期就明顯減少。不同類型的失智症，常見的精神行為症狀也有所不同，例如阿茲海默症患者較易出現妄想；血管性失智症則較易出現憂鬱；視幻覺較易出現在路易體失智症；額顳葉失智症比較會出現衝動、強迫性行為、言語激動、性慾高張等情況。

失智症常見的妄想症狀包括物品被偷的妄想(delusion of theft)、伴侶不忠的妄想(delusion of infidelity)、被害妄想(persecutory delusion)等。錯認(misidentification)也常發生於失智症患者，例如無法辨認出患者自己、誤認他人、誤以為他人出現在自己家中、甚至誤以為電視上的節目真實發生在己身周圍等。幻覺經驗多為視幻覺(visual hallucination)與聽幻覺(auditory hallucination)。失智症合併出現的憂鬱與焦慮情緒盛行率高，但在中度與重度患者，受限於患者表達能力則較難被診斷。睡眠障礙也常出現於失智症患者。
某些行為問題可能造成患者自傷或傷人的風險，也會增加照顧者的負擔。例如遊蕩，患者可能是重複尋找照顧者、甚至跟蹤某人、無意識的行走、夜間遊蕩、試圖離開居所。有時患者會出現去抑制化(disinhibition)的行為，例如哭喊、極度亢奮、言語或肢體衝突、自傷舉動、或性慾高張產生不適切行為等。而失智症患者也是譫妄(delirium)的高危險族群，且難以和原先失智現象區辨，出現譫妄現象代表有某些潛在性身體問題，例如感染、營養失調、缺乏水分、代謝問題，甚至是藥物或接受手術等都可能造成譫妄。

使蒂諾斯的愛與恨

原著作者：江芝林醫師                    轉載自心靈園地

使蒂諾斯，商品名 Stilnox，暱稱「小史」，目前台灣安眠藥第一品牌，也是目前安眠藥濫用者的愛藥之一。這顆藥甚至紅到有藝術家為它開了特別展覽，可見其迷幻奇效。

今天讀到一位網友分享自己長期被使蒂諾斯控制、最後終於成功戒除的心得，幾位認識的精神科同行讀完後也紛紛按讚。除了重生的喜悅外，作者的文字裡更洋溢著一股使命感，希望世人能及早正視安眠藥的危害。

「要是所有吃使蒂諾斯成癮的人，都能看看這篇就好了，真想把這篇印下來給他們參考。」一位精神科醫師這麼說。

「不過我還是覺得，藥物成癮不是藥物的問題，而是人的問題。」另一位醫師則這麼回應。

我的讀後心得則是慚愧，因為在這篇文章裡精神科醫師被罵得很慘。另一個慚愧的原因是，我也開過不少使蒂諾斯給患者。

上週末，我的門診來了一位陌生的訪客，同樣也是一位使蒂諾斯的成癮者。他態度客氣，談到自己的用藥問題時，語氣透露著無奈與懊悔，讓人不禁對他的處境感到幾絲同情。（不過查了健保卡後發現，他也不可免俗地少報了實際的用量）我建議他務必戒藥，他順服地接受了。不知這星期他還會不會回我的門診呢？

相較之下，許多成癮者就不是這麼客氣了，而且花招百出。哀求者有之，否認者有之，威脅利誘者有之。記得一位患者被我當場「捉包」重覆領藥，居然惱羞成怒地對我大吼：「你憑什麼這樣查我的資料？你說啊！」

我只好回答他：如果有疑問的話，你可以去問健保局，看看我到底有沒有這樣的資格。

對於這些安眠藥成癮者，精神科醫師們真是傷透了腦筋，避之惟恐不及。但同樣弔詭的是，精神科醫師並沒有因此完全不開這種藥。畢竟我得承認，使蒂諾斯是一種十分有效的安眠藥，對於入睡困難型的失眠效果特別好；有些病患就是得吃這種藥物才能入眠，而大部分的病患吃這顆藥也沒有出現任何問題。醫師通常傾向信賴自己對病患、對病情的判斷，但坦白說，我們的判斷總會有失誤的時候。如果每位精神科醫師都覺得成癮者是別的醫師開藥造成的（這種自我感覺良好很可能是常態），那麼這種對自己（盲目）的信心，絕對不可能是事實！

在我打這篇文章打到一半的時候，又有位婦女跑來我的門診，希望拿「久一點」的使蒂諾斯。因為她所去的每家診所（數目大於或等於２)，每次都「只」開給她２８顆而已。以她一天（至少）服用２顆的情況看來，２８顆還不夠她吃兩個星期。所以她希望來大醫院問問看可不可以開連續處方簽。（以上當然是旁敲側擊得來的資訊）

「…會開給妳才有鬼咧！」我心裡嘀咕著。

但再仔細想想，雖然我心裡知道這顆藥的潛在風險，也清楚這顆藥並不是無可取代，但自從我轉來這家新醫院服務後，使蒂諾斯的開立比例似乎上升了。也許是單純失眠的人變多了，但也有可能是…我有點不敢再想下去了…有沒有可能是我擔心開了別種效果較差的藥物，病患就不回來了呢？這時腦海裡突然浮現兩週前某位來看失眠的年輕小姐，我開了其他種安眠藥給她，為什麼她這週沒回來我的門診呢？我明明在診間跟她說明了很久，也盡我所能教她如何不靠藥物改善睡眠，但為什麼我的努力像石沈大海一樣呢？

有時我會想：如果病患不要那麼在意立即的藥效就好了…但相同的道德標準同樣可拿來評量我自己。要是我不那麼在意病患滿不滿意自己的醫術、不在意自己會不會因此損失門診量，有沒有可能我可以完全不開這顆藥呢？有沒有可能因為這微薄的努力，讓十年後的世界可以少幾個依賴安眠藥的個案呢？我不知道，沒有人能知道。

看診結束了，診間外的藥商業務們客氣地跟我打招呼道別，於是又讓我想到醫界與藥廠之間複雜的共生關係。我清楚自己不會因為跟藥廠的友好而多開他們的藥物，但有沒有可能是我的自我感覺太過度良好了，以致於看不清楚自己的盲點在那裡？

同樣地，求診的患者可能也看不清楚自己的盲點在那裡。也許他（她）們在想的是：我只是睡不好而已，我所需要的只是睡好一點，這樣的要求很過分嗎？我沒有在焦慮或煩惱什麼，我也不像精神科醫師在大驚小怪的，說我有憂鬱或成癮的問題。只要讓我睡好一點，明天的我就會好一點；讓我快點進入夢鄉，我就不用再繼續思考或繼續煩惱……

事實上，每個人都是如此。我們傾向高估自己的自制能力，而傾向低估自己所需負擔的責任；在這一點上，精神科醫師跟凡人是平等的。

不過我也不想假道學地宣稱這世界上不應有安眠藥（或所有精神科藥物）的存在。吃安眠藥的人在道德上不見得軟弱，不吃安眠藥的人也不見得一定高尚。很多思慮周密、認真盡責的好人有失眠的困擾，且不時為了自己依賴安眠藥而暗自愧疚不已，儘管自己睡得仍不理想，仍努力地控制藥量，今天少吃四分之一顆，明天再少吃半顆…面對這樣高度律己的病患，有時我們忍不住也會想安慰他們一下：沒錯，這個劑量已經很低了；沒錯，像你吃藥這麼小心，長期吃不會有大問題的；放鬆一點，不要再苛責自己了。

打完這篇文章，我下定決心，以後儘量少開安眠藥…只有對那些真正需要的病患除外。


後記：本文中所提到的病患後來有回診，在幾經掙扎後終於下定決心戒藥。目前未再服用使蒂諾斯，過去服藥後暴飲暴食及精神恍惚的狀況，於戒藥後未再出現。恭喜她！

老年憂鬱症

原著作者： 葉紅秀醫師

一般所謂憂鬱症，是一群以憂鬱症狀為主，由輕度到重度，各種不同病因病理所造成之疾病總稱。憂鬱症其實涵蓋多種疾病及狀態。因此，其盛行率等流行病學之統計報告亦隨取樣之不同而有很大之差異。根據世界衛生組織的估算，憂鬱症所造成之疾病負擔，到西元2020年將居世界第二，僅次於缺血性心臟病。

老年人常因老化影響神經內分泌激素之平衡，加上腦逐漸萎縮退化、腦血管病變；以及因為年老所帶來的社會不利因素如鰥寡、獨居、入住機構、收入減少，甚至多種疾病纏身；導致憂鬱症的發作。雖然如此，老年人有憂鬱症狀，尤其是50歲以後才第一次發作者，還是要先小心檢查是否有身體疾病。除了疾病帶來的不適、疼痛及焦慮，會影響心情之外；有些疾病甚至會在其他症狀不明顯時就出現憂鬱症狀，比較常見的有腦中風、巴金森氏症、心肌梗塞/心衰竭、慢性阻塞肺疾病 /肺氣腫/氣喘、癌症、甲狀腺疾病、慢性腎衰竭等等。

有憂鬱症狀並不等同得了憂鬱症。必需嚴重到影響生活，至少兩週才能下憂鬱症的診斷。典型憂鬱症是以心情鬱悶、悲觀無助無望之想法為中心；可能缺乏動力，甚至整日躺床，但也可能焦燥激動或甚至坐立難安；經常伴有睡眠障礙以及胃口變差、體重減輕，或相反一直想吃、體重增加；嚴重憂鬱症可能出現幻覺或妄想，通常是以為有人在罵自己，或是覺得自己做錯事應受懲罰等。老年憂鬱症患者也常出現對身體的妄想或是堅信自己有病的慮病妄想。一般人若懷疑自己得到憂鬱症，可以先用老人憂鬱量表做自我檢測，分數達8-10分者再進一步請教身心專科醫師。

憂鬱症的患者常自覺記憶力變差，但是在鼓勵下若能認真配合智能檢測，則得分通常在正常範圍。相對的，失智症患者在做智能檢測時，雖很認真仍記不清楚。然而老年憂鬱症患者常與失智症有共同之腦病變，如大腦缺血性病變、腦中風、巴金森氏症等，因此也會有記憶衰退之現象。另外，老年憂鬱症若未治療徹底，長期腎上腺皮質素的失衡也可能破壞海馬迴而記憶力衰退。

治療憂鬱症需藥物及非藥物雙管齊下。目前有多類藥物可有效快速改善心情；再配合環境調整及心理治療，絕大多數憂鬱症都可得到緩解。在急性期最重要是保護患者，預防其自殺行為；在緩解期則是要鼓勵患者積極持續治療以避免復發。

老年人自覺記性不好，到底要不要緊？

原著作者： 江芝林醫師

自覺記性不好是老年人十分普遍的困擾。研究顯示，六十歲以上的老年人中，每兩個人即有一個人自覺記憶變差 [1]。隨之而來的常見問題是，這樣的情形到底「要不要緊」？

正確的答案大概是：需要注意，但也不要過度擔心。(這個答案有讓人放心嗎？)

上個月，一個美國的大型追蹤性研究提供了這個主題極為寶貴的資訊 [2]。總共有 531 位六十歲以上、而且記憶良好的老年人，志願參加這個為期超過十年的追蹤性研究。尤其特別的是，這些受試者都願意在死後捐贈大腦供科學研究。這讓研究者得以了解這些受試者在研究追蹤期間的認知功能變化、以及大腦是否出現任何與失智症相關的異常病理變化。

這個研究發現了什麼呢？與先前的研究結果類似的是，約有二分之一 (55.7%) 的人在追蹤期間自覺記憶變差。新的發現是，相較於並未覺得自己記憶變差的老年人，自覺記憶變差的老年人在未來出現輕度認知功能障礙或失智症的風險增加了 1.8 倍。死後大腦解剖結果亦發現，無論未來有沒有繼續惡化下去，自覺記憶變差的老年人的大腦，事實上已開始出現阿茲海默失智症相關的病理變化，只不過程度較輕微而已。

這樣的研究結果聽起來很恐怖，是嗎？不過也有讓人放心的地方。事實上，自覺記憶變差的老年人中，在十年的追蹤期間仍有六成的機會不會進一步惡化。若真的出現進一步惡化，平均而言也需要很久的時間 (9.2 年)。這麼說來，因為自覺記憶變差而因此整天提心吊膽，似乎也不是合理之舉。

那，有沒有那些人，惡化的速度會特別快呢？抽菸的人得特別注意了：就算戒菸之後，從自覺記憶變差至出現進一步惡化的時間，也會較未抽菸的人縮短 2.8 年！另外，有高血壓的人，有較高的風險會直接從自覺記憶變差直接惡化至失智症的程度。所以，若你自覺記性已經開始有變差的跡象，若想不失智，菸得少抽，血壓要好好控制啊！

最後一個值得討論的問題是，老年人的記性不好有很多種狀況，難道每一種都需要擔心嗎？過去的研究結果 [1] 發現，若所謂的「記性不好」指的是「前一秒還記得的事，下一秒就忘記了」，這種狀況事實上不需要擔心，應該只是正常的老化現象，未來進一步惡化的風險並未因此升高。但是，如果「記性不好」的表現是，「在聊天的時候跟不上別人談話的內容」、或是「在熟悉的街道上找不到方向」，這兩種「記性不好」未來進一步惡化的風險較高，得好好注意喔！

老人家記性不好，是失智症還是憂鬱症？ 江芝林醫師

原著作者：江芝林醫師

老年失智症與老年憂鬱症，兩者的關連比過去認為的更為密切

正坐在我面前的老奶奶，氣質高雅，言談條理分明，但表情卻告訴我，她的心情十分低落。最近，她覺得自己的記性越來越差了。雜誌看到下一頁，前一頁的內容就忘記了。說話與思考也不像以前流暢了，有的字詞想不起來該怎麼說。她頗為擔心自己的這些變化，她想：會不會自己的狀況會惡化下去呢？會不會因此而拖累家人呢？為此她感到更沮喪了。

接下來是我跟這位奶奶的一段對話。

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我：您知道這裡是幾樓嗎？
奶奶：我不知道，一點印象都沒有…剛剛好像有走過一段樓梯…
我：那您記不記得剛剛的樓梯是往上的，還是往下的？
奶奶：我不知道…
我：那您猜猜看好了，猜不對也沒關係。
奶奶：大概是往下的吧。 (Bingo!)

我：請問 100 減 7 是多少？
奶奶：93
我：93 減 7 是多少？
奶奶：我不知道，我不會算…
我：沒關係，那您慢慢算，還是用猜的都沒關係。
奶奶：…86 (Bingo!!)

我：現在要麻煩您記住三個辭彙好嗎？腳踏車、紅色、快樂
(過了五分鐘)
我：剛剛我有請妳記住三個辭彙，妳記不記得這件事。
奶奶：我完全不記得有這件事了…
我：那妳用猜猜看的好不好。我剛剛講的第一個辭彙，是一種交通工具。我剛剛說的，是腳踏車、公車、還是計程車？
奶奶：我完全不知道…
我：妳猜猜看沒關係
奶奶：那我猜腳踏車 (Bingo!!!)
我：第二個辭彙，是一種顏色。我剛剛說的是黃色、紅色還是藍色？
奶奶：大概是紅色吧 (Bingo!!!!)
我：第三個辭彙，是一種心情。我剛剛說的，是生氣、難過還是快樂？
奶奶：大概是快樂吧 (Bingo!!!!!)

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老奶奶的記性到底是好還是不好呢？雖然她自覺記性很差，時常放棄回答問題，但在周圍的人多給她一點鼓勵的情況下，我們發現奶奶的記性並沒有那麼糟。所有不確定的答案，事實上她都猜對了。

以前醫學上將老奶奶的這種狀態，稱為「假性失智」 (Pseudodementia)。這個名稱，也直接說明了醫學上對這種狀況的看法，事實上不是真正的失智症，而是老年憂鬱症的一種特殊表現。過去認為，待奶奶的憂鬱症康復之後，她的記性也應該會恢復正常。但近來的研究顯示，雖然「假性失智」不是真正的失智症，但長期而言，在憂鬱期間出現明顯記性問題的老年人，未來得到真正的失智症的風險，是憂鬱但無記性問題的老年人的 3.9 倍。我想這樣的研究也提醒著醫師們，老年憂鬱症與失智症雖然不同，但彼此之間的關連是十分密切的，在診斷及治療上均需要醫師們更費心注意。

參加國際老年精神醫學會亞洲會議心得

 作者：林朝誠醫師

            今天是第二天參加2016 International Psychogeriatric Association Asian Regional Meeting（國際老年精神醫學會亞洲會議，為期三天），今天報告的時候有幸剛好是以前台北榮總的老師黃正平主任主持，報告的題目是「預測精神科老年長照男性病人的自然死亡」（註一）。

            這個分析的資料來源來自之前跟榮總玉里分院鄭淦元主任合作的研究，該研究發現精神科老年長照男性病人的自然死亡率比一般老年人口高1.35倍，因此如何減少這個巨大的落差是很重要的。由於之前我們曾用類神經網路（註二）成功地預測clozapine (可致律)的藥效，這次我們也嘗試用病人死亡前一年的資料以類神經網路來進行學習，並檢驗其預測一年後死亡的能力，結果我們發現最佳的類神經網路模型可達到84.4%的準確度，而影響最大的預測因子依序為：腦血管疾病、臥床或坐輪椅、同時罹患慢性身體疾病的數目、BMI（身體質量指數，註三）過低。因此在照顧這些病人時可以著重於這些因素來做預防或積極治療。

            昨天蔡總統跟衛福部林部長都有來與會。他們都強調台灣是全世界人口老化最快的國家， 2018年將進入高齡國家（老年人口>14%），2025年將進入超高齡國家（老年人口>20%）！表示政府也重視這個巨大衝擊的來臨。這裡舉出幾個國內外學者專家於會中提出的重點給大家參考，特別是如何成功地老化：

1.      運動很重要！可增大腦中的海馬迴並增進記憶力

2.      保持開放的態度，日本有這樣個性的人瑞比較容易成為百年人瑞

3.      保持正向的態度，並避免憂鬱，葡萄牙的百年人瑞通常對自我及生活採取正向的態度

4.      維持精神健康有頼於健康的身體及心理狀態、良好的人際關係、及社會與環境的健康，澳洲的Brodaty教授特別強調最後一項，包括休閒、有意義的生活及活動、友善的老人環境、健康照護的可近性、工作機會、居住、交通及心靈層面等。

註一：自然死亡相對於意外死亡

註二：類神經網路是人工智慧的一種，可以用來學習及預測，常用於自動駕駛、人臉或語音辨識、股票自動交易及垃圾電子郵件的過濾等

註三：身體質量指數 = 體重 / 身高的平方