老年憂鬱疾病的預防

原著作者：歐陽文貞                                         轉載自心靈園地

一、前言：老年憂鬱疾病的盛行率及其影響

　　　台灣老人的人口自1993年超過7%後，近十多年來逐步增加，預估今年(2011年)老人人口占全人口總數將突破11%、2016年可達14%、2025年可能超過20%，其上升幅度之快，在全球恐僅次於日本。

　　根據目前的疾病分類系統(ICD-10或DSM-IV or DSM-5草稿本)，憂鬱疾病(depressive disorders)至少包括「單極性重鬱症」 (unipolar major depressive disorder or unipolar depression)、雙極性情感性疾病的重鬱期(bipolar depression)、輕鬱症(dysthymia or chronic depressive disorder)、身體疾病或藥物引起的憂鬱症(depression due to medical condition)-如癌症、中風或失智症引起的憂鬱症、酒精或成癮物質引起的憂鬱症(substance-induced depressive disorders)、壓力或適應障礙引起的憂鬱症(adjustment disorder with depressive mood)及其他未分類的憂鬱症。其中根據美國DSM-IV診斷標準，重鬱症(major depressive episode)出現的症狀包括下列9大症狀的5個症狀，即1.心情低落或焦躁不安(易怒)、2.對平日喜歡的事失去興趣、3不想動或提不起勁（psychomotor retardation）、4有感到無價值感或過度罪惡感、5無法專心(記憶力差)、6反覆想到死亡或想自殺、7有胃口差且體重減輕(5%)以上、8失眠或過度想睡、9沒有體力或容易累等症狀，而且需要幾乎天天都有，並持續超過兩週以上，且會造成社會及日常功能受到明顯的影響。重鬱症也是到目前為止研究最多及一般人常提到的一種憂鬱疾病，值得注意的是成年期曾罹患上述所提到的任何一種憂鬱疾病或是任何一種焦慮疾病(any of anxiety disorders)都會增加老年期重鬱症的風險。

　　台灣老人重鬱症(major depressive episode in late life)的盛行率自胡氏1986年的研究中1%上升至2001年張氏南台灣研究的5.9%，這樣的罹病盛行率比相近時期西方國家如美、英、芬蘭及荷蘭的老年重鬱症盛行率(0.8-2.9%)高出2倍以上；而該研究的老年期輕鬱症(dysthymia in late life)亦高達15.3%，也比其他國家的高。而聯合國世界衛生組織(WHO)發布未來三大死亡人數快速增加的疾病，憂鬱疾病(depressive disorders)、癌症及愛滋病並列其中，其中憂鬱疾病造成的死亡原因可能是使自殺及意外事件的死亡率或企圖增加，同時憂鬱疾病也會增加身體疾病的死亡率、併發症及延長住院天數。此外，憂鬱疾病也是 WHO報告中所有疾病中最常出現人力損失或負荷的前幾名疾病之一。

二、老年憂鬱疾病預防的必要性

　　　然而老年憂鬱疾病(late-life depression)在憂鬱情緒的表達或不悅的表情較不明顯，卻經常以身體抱怨、疼痛或失眠為主要求診時的表現，伴隨焦慮、不安、激躁等等情緒，或擔心自己得了某種不治之症-即慮病現象(hypochodiachal idea)，因而增加其診斷的複雜性與自殺的風險。因此，國內外老年憂鬱疾病的診斷常被低估，且治療上也經常不完整。

　　　老年憂鬱疾病會對身心或社會產生甚麼不好的影響呢？研究上指出老年憂鬱疾病-尤其是老人重鬱症-會加重疼痛感、增加心肌梗塞或中風發生、慢性阻塞性肺病(COPD)病患氣喘發作的危險、降低免疫力、增加自殺及疾病的死亡率；此外，老年憂鬱疾病也增加失眠、譫妄及失智症的發病風險、延長內外科住院日數，對生活品質及家屬的照顧負擔都有負面的影響。

　　　1999-2009年台灣自殺死亡一直徘徊在十大死因的第九或第十名，近年每年將近有四千人死於自殺，其中老人2倍以上或更高的自殺死亡率；而且在2010年全人口的自殺死亡率已退出台灣十大死因之時，非老年人的年齡別自殺死亡率分別下降8到12.6%之際，而老人自殺人數及死亡率卻持續上升5%，而且跟老年憂鬱疾病-尤其是老人重鬱症-的發生或未完整治療息息相關。因此，國內針對老年憂鬱疾病應積極進行預防及治療。

三、老年憂鬱疾病的三段五級預防

　(一)老年憂鬱疾病的第一段預防：
　　　根據公共衛生三段五級的預防觀念，老年憂鬱疾病要如何來預防呢？其中第一段預防是防患未然，且第一段預防又分兩級，包括”健康促進”及”特殊防護”的概念；也就是說在老年憂鬱疾病未發病前，就找出可能會促使老年憂鬱疾病發生或提早發生的危險因子，透過一些”健康促進”及”特殊防護”的觀念、做法、生活技巧或生物技術來避免人們受到造成老年憂鬱疾病的危險因子的暴露與侵襲，或是即使有上述造成老年憂鬱疾病的危險因子侵襲時，仍可以延後或避免老年憂鬱疾病的發生。

　　　老年憂鬱疾病的危險因子或相關因素有哪些呢？Jogerst GJ等人2011年的老年研究發現自覺健康狀況差、慢性身體疾病及女性容易有憂鬱症，所有國家(美、俄、韓)參加宗教活動的人較不會得到老年憂鬱疾病，韓國有工作的老人較沒有憂鬱症，美國有婚姻狀態的老人較不會得到憂鬱症。許多研究都相信慢性肺病、心臟病、視力或聽力喪失、關節炎、高血壓、糖尿病、腦中風或腦部小血管循環問題的老人容易有憂鬱症，尤其Jorge RE 2011的研究發現過半數的老年憂鬱疾病都有皮質下的缺血現象(subcortical ischemic damage)。均衡飲食狀況、缺乏營養份-如B12或葉酸、高半胱胺酸(homocysteine)、失眠及運動少也是老年憂鬱疾病得危險因子。Hwang CQ等人2010年研究發現低教育是老年憂鬱疾病的危險因子，這意味著持續學習可能會減緩老年憂鬱疾病的發生。

　　　Baldwin RC 2011年回顧自2000年以來老年憂鬱疾病第一段預防的研究，發現在視力有黃斑部病變(macular degeneration)或腦中風的個案”教導病患如何適應或問題解決技巧(problem-solving treatment)”等認知治療，可以預防老年憂鬱疾病；同樣的，教導失智症的照顧技巧可以預防失智症照顧者的憂鬱症。而且提供幫忙以減少日常生活機能的限制也可以減少可能已有輕微憂鬱現象(subthreshold depression)的老人發展到憂鬱疾病。Baldwin RC 2011年發現上述的老年憂鬱疾病危險因子如營養缺乏、高半胱胺酸、腦血管因素或失眠尚沒有找到實證研究認為可作為第一段預防老年憂鬱疾病，但是已經發現改善上述危險因子可以減少老人自殺。

　　　筆者認為規律的生活及睡眠、均衡飲食及多食蔬果、蛋或牛奶以避免發生葉酸或B12缺乏、適當的運動量、參加合宜的宗教活動、擔任志工或參與社會公益活動都可以做為老年憂鬱疾病第一段預防的重要策略。

　(二)老年憂鬱疾病的第二段預防：
　　　根據公共衛生中所謂的第二段預防是指疾病已經悄然發生(在潛伏期，即latent period)或是處於前驅期(prodromal stage)，但是此時個案並未發現身體或精神的異樣與不舒服，或是民眾雖已經有輕微的症狀，但是民眾並未就醫，也未診斷出該潛藏的疾病。此時重要的預防策略是篩選出已經有早期生病症狀的個案，並鼓勵或協助個案早期確認診斷及早期治療。

　　　由於對於老年憂鬱疾病的前驅症狀並沒有有系統完整的回顧研究。但是根據神經精神病生理學及相關學理，壓力會造成腦部海馬迴部位的細胞加速萎縮或凋零(apotosis)，持續的壓力或相關荷爾蒙的作用-如腎上腺皮質醇(cortisol)增加或神經滋養因素(brain-derived neurotraphic factor, BDNF)的減少將使得海馬迴部位更深層的細胞萎縮、凋零或死亡，此部位負責人的情緒及記憶，這跟重鬱症等憂鬱疾病患者發現大腦海馬迴部位體積減少，且容易出現記憶力差，而且重鬱症患者容易發生失智症相吻合。

　　　這也就是說，老年期甚至提早到中年期的壓力調適十分重要，尤其成年期曾經罹患焦慮疾病或憂鬱疾病、有重大創傷史-不論是否有創傷後壓力症(post-traumatic stress disorder)、老年期鰥寡、喪子或長時期的壓力調適障礙患者都需要特別注意。若是這一群人是否有老年憂鬱疾病的相關症狀或早期症狀，如失眠、經檢查後卻無病理證據的疼痛、頭暈、體重減輕、心悸、胸悶、腸胃不適或身體抱怨等，除給予了解、情緒支持外，鼓勵他們到基層醫師或家醫科或經過憂鬱症防治協會訓練課程的醫師進行檢查及轉介都十分重要。這是老年憂鬱疾病第二段預防：篩檢的策略之一。

　　　Wijeratne C等人在2009年在澳洲開業醫(Australian general practitioner)進行老年憂鬱疾病預防的經驗，是值得我們借鏡的；比如說開業醫持續的老年憂鬱疾病篩檢及轉介與教導照顧者該如何照顧失智症與鼓勵失智症接受治療。這跟台灣自殺防治學會推動的「ㄧ問、二應、三轉介」、「自殺防治守門人」與台灣憂鬱症防治協會推動憂鬱症防治繼續教育及「憂鬱症守門人」的精神十分呼應。

　　　老年憂鬱疾病第二段預防的策略之二是老年憂鬱疾病的社區篩檢。由於篩檢必須建立在有後續治療的基礎之上，所以必須是基層開業醫、綜合醫院與醫學中心的家醫科、內科、神經科與精神科、及精神專科醫院等單位及工作人員都對老人憂鬱症有相當的了解、轉介意願與治療能力後才可以實施。自2009年衛生署及各縣市衛生局即逐步開始推動「社區老人憂鬱疾病篩檢」，並委託台灣老年精神醫學會在2010年「老人憂鬱症篩檢及老人自殺防治」計畫及製作教育訓練教材影音檔，2011年衛生署並試辦補助6個醫療網各一家醫學中心或大型綜合醫院進行住院及出院持續追蹤的「老年憂鬱疾病篩檢與個案管理計畫」，希望篩檢出有身體疾病的老年憂鬱疾病個案或潛在個案可以經過關懷、尊重及了解的過程願意接受完整性及持續性的整合治療。

　　　當然，社會網路、社會資源及人際支持都可以減緩壓力對老人的衝擊或老年憂鬱疾病的發生或惡化。這也是第二段預防第三個重要策略。也就是說除了老年憂鬱疾病的篩檢外，中年期的建立或維繫社會網絡與良好的支持性人際關係對老年期憂鬱疾病，將會發生不可忽略的效果。荷蘭2011的研究發表也有基層醫師發動針對有焦慮或憂鬱症狀的認知及問題解決治療，此舉可以減少一到兩年後的老年憂鬱疾病的發生或惡化達50%。

Q&A 情緒問題

Q：
母親於89.7.20因癌症往生,恐懼自己也會和母親一樣,
除對自己身體產生不安全感外,
對子女間更擔心死別的發生.
目前的狀況-----ex:
1.睡前擔心發生地震或火災無法保護小孩
2.小孩出門前會擔心是否還能再見
3.欲安排冬令營,但擔心意外發生
想請教目前這種情況是否要找心理醫生或者讓時間淡化

A：
很高興知道您對自己的心情和想法能有很清楚的了解，
也能體會您對母親和子女的愛是多麼深厚，尤其是在母親去世之後，
相信您一定經歷了很多心情上的轉折，辛苦了！
別忘了要記得對自己好一點。我想多了解一點，
您的擔憂是受到這件事情的影響而產生，
或是之前就已經存在很久了呢？
因為一般人在經歷重大的壓力事(例如至親辭世、嚴重災害或意外等等)，
會有一些悲傷、憂慮的反應出現，
某一段時間內經由個人健康的面對方式處理之後，
漸漸地恢復，但是每個人所需要的時間並不相同。
端看您如何處理與面對，以及身旁的家人、
朋友是否能夠給您安慰和支持，陪伴彼此度過哀傷的時間？
專業人員的陪伴會讓這段時間縮短，
而且讓心情的起伏不至於對生活造成過多負面的影響。
而如果這樣的情況是由來已久的話，
重點則要放在個人面對生活事件的想法和態度上的修正。
有機會找人聊聊抒發自己真實的情緒是很重要的！
找專業人士談談，給您更專業的支持與了解，
能幫助您克服這些想法所造成的困擾與憂慮

Q&A 情緒問題

Q：
醫師說我可能有社會恐懼症，並提到憂鬱及躁鬱，
可是我還是不懂自己到底是生病了嗎？他開了一天一次的cipram給我，
吃了以後隔天，反而心情變沉重了，覺得頭昏昏沉沉，沒有辦法思考，
會有頭裝了滿滿的東西卻都擁塞在某個出口，很不舒服的感覺，
所以我吃了兩次後沒有再吃

A：
社交畏懼症（social phobia）屬焦慮性疾患的一種，有人稱社交焦慮症，
常見的症狀有在「公開表達的場合、或與陌生人說話、
或在電話中說話、或對一小群熟識的人說話或身處其中、
或是使用公共場合飲食或書寫或使用公共廁所」，
因為擔心眾人注目下害怕自己的行為困窘或被羞辱，
而有焦慮的反應（生理上或心理上的緊張或交感神經興奮，
甚至臉紅或顫抖、害怕會嘔吐、尿急或害怕要小便或大便）。
由於可能有體質上的因素，
常合併憂鬱症或是剛開始社交畏懼症的表現，
只是輕鬱症或重鬱症的前驅症狀或一部份症狀，
或是有人認為它和一部份酒癮與憂鬱症是同一基因群的不同症狀表現，
3者常有家族性聚集現象。這種現象可以藉助抗焦慮藥與放鬆訓練、
或合併心理治療而使它改善。Cipram是血清素回收抑制劑，
屬抗憂鬱藥的一種，最高劑量一日3粒，
通常在一天2粒時抗憂鬱的療效明顯，
但是劑量因人而異，有效的反應時間為持續服用該劑量4-6週以後；
的確有人會出現頭昏、胸悶（說不上來的難過，不一定有心悸）、
想嘔吐、反胃的感覺、有人在1-2週後反而胃口變好、、、。
但是副作用隨著服用2-3週左右會緩和一些。

Q&A 情緒問題

Q：
之前我曾得過憂鬱症,但我現在發現我有一點厭食症,
因為這一陣子我只要吃東西一吃完就會感到非常後悔,
不然就會用催吐的方法把東西吐出來,所以我想請問我是否有厭食症,
還有我覺得我活著並無意義,所以有時候我會想用絕食的方法來結束我的生命

A：
由您的來信可以感受到您的沮喪,但也很肯定您提出求助的訊息,
踏上康復的第一步.您的憂鬱症是否治療痊癒了呢?
憂鬱症的治療必須症狀好轉之後還要繼續服藥至少半年才能減少復發機率,
如果憂鬱症發病不只一次,治療時間還要更久.由您的來信,
我擔心您的憂鬱症並未完全痊癒 (憂鬱症症狀:
情緒低落/注意力不集中/悲觀及負面思考/ 飲食及睡眠失調/自責及自殺意念).
由您的來信無法確定您是否有厭食症,要精神科醫師評估,
也有可能是暴食症(暴食症是指在短時間, 一次吃下大量食物,
而且患者本人無法控制這種衝動, 事後又很後悔,
於是用各式各樣方法來補救,
例如挖喉嚨催吐/ 吃瀉藥/或劇烈運動等.如果這種行為發生率每週二次以上,
且持續三個月以上, 便稱為暴食症).但也有可能是是憂鬱症的飲食失調,
因為憂鬱症的患者在沮喪或壓力之下, 經常會以吃來發洩情緒,

因而陷入憂鬱-壓力-大吃-罪惡-憂鬱的惡性循環裏.
這種行為帶有強迫性行為的特質, 患者缺乏適當正確的管道以發洩情緒,
並須要與精神科醫師仔細會談,找出病因, 憂鬱症與您的體質, 環境都有關,
以藥物治療/ 心理治療/ 行為治, 三者並用, 慢慢才能改善.
建議您至精神科醫師門診,好好與醫師配合,合併藥物治療與心理治療,
持續有恆的治療一段時間.人生總有高低潮起伏,危機也是轉機.
未經岩石沖擊,開不出美麗的浪花.永遠不要放棄希望,自殺絕對不.
眼光若放遠, 幾年後來看今日, 必定有另一番體會.人活著有時並不為自己,
大多是為別人.

超時工作易罹患重度憂鬱症嗎？

原著作者：林煜軒醫師/台大精神部            轉載自台灣憂鬱症防治協會通訊

最近英國的研究團隊以倫敦的公務員為研究對象，調查工作時數與重度憂鬱症的關聯性。研究人員發現一天工作超過11小時的長時間工作者，罹患憂鬱症的風險比一天工作7-8小時的正常工時人員顯著增高。這項研究成果刊登在今年度著名的學術期刊《科學公共圖書館綜合卷》(PLoS ONE)。

這份研究首先排除具有精神科診斷，特別是憂鬱、焦慮症的公務員，篩選出1626位男性與487位女性公務員為研究對象，年齡層為35～55歲，追蹤時間長達5.8年；並且分階段研究，探討工作時數與重度憂鬱症之間的關係。研究人員依據工作時數將公務員分為每天正常標準工時的7-8小時、9小時、10小時與超過11小時四組，同時也將性別、年齡、婚姻狀況、社會地位、飲酒程度等作為考量因素。這份大規模的追蹤調查使得結果具有相當的代表性外，研究中使用標準化的診斷性會談工具(CIDI)來嚴謹地診斷重度憂鬱症，也是其獨到之處。

研究結果發現與每天工作7-8小時的人相比，工作時數超過11小時的人，罹患重度憂鬱症的風險(odds ratio)為2.43倍(95% 信賴區間為1.11到5.30)。此外，女性、年輕人、低收入以及中度飲酒量的人都屬於重度憂鬱症的高危險族群。由於上述的因子，都可能會影響「工時」與「重度憂鬱症」之間的關聯性；例如低收入的公務員，可能會加班努力工作，造成研究結果的偏差。但研究人員將上述可能影響的因素同時納入考量，再進一步校正慢性病、抽菸、喝酒，工作型態、社會支持等因素後，發現超時工作者罹患重度憂鬱症的風險，仍是正常工時者的2.52，結論幾乎沒有太大差異。

這份極具代表性的研究報告結論，更強化了先前許多研究指出：長時間的工作會增加憂鬱與焦慮症狀、認知功能減退、睡眠障礙等問題。研究人員指出，超時工作影響現代人的心理健康，女性可能有更多責任必須承擔，而年輕人在職場上較容易遇到困難、低收入戶者同時面臨經濟、家庭問題，也容易發生憂鬱症。

憂鬱症對個人與社會造成的重大損失，已和癌症、愛滋病被世界衛生組織並列為本世紀重要的三大疾病。如何在工作與生活中取得平衡，以降低罹患憂鬱症的風險？雖然是非常困難的問題，但提升工作效率，避免超時工作，卻是每個人都該思考的重要課題。

Q&A 恐慌

Q：
覺得很傷心，難過，嚴重時無法做事，無法見人。
2. 發作時會一直哭，並且不斷抖動手腳，以緩和情緒。
3. 失眠，吃不下飯，或吃很多。嚴重時想到自殺。
4. 人際關係不好，朋友少，常常悶在家裡或學校不出門。
5. 有問題都悶在心理，甚至連自己都不察覺。
6. 去年四月至七月間用藥，停用後還不錯，但上週末大發作。
7. 情感問題容易引發憂鬱。
8. 曾經一個人孤獨地走到很遠的地方，或是到沒有人看得見的地方。
9. 有兩次引發手腳經攣（"換氣過度"？）
10. 症狀持續七年以上。

A：
按照您資料上的描述，您的情形的確很類似憂鬱症，不過有些地方
可能需要再澄清：比如說，憂鬱情緒的發生時機﹝有無特殊的事件
引發﹞；持續的時間長短﹝是否會持續一段時日﹞，憂鬱的嚴重程
度﹝茶飯不思萬念俱灰了無生趣等等﹞；有些憂鬱的症狀可能和個
人的人格特質以及人生觀有關，有些則與情境和遭遇有關，這些原
因以及適應之道，最好能與您信任且熟悉的精神科醫師詳談。

又，您提到曾於去年間，服用藥物三個月，效果不錯，不知道為何
要停藥？停藥是否與您的醫師討論過？因為一般來說，藥物對憂鬱
症的確相當有效，不過需服用一兩個星期效果才會顯著。而停用藥
物必須慢慢來，以免不多久又復發。

目前的一般性的看法是，得到憂鬱症的確有其體質上的因素﹝腦部
的神經傳導物質失去平衡所致﹞所以服用藥物效果相當好，如果再
加上心理治療，配合自己努力的自我成長，讓自己更樂觀、更豁達
，效果更佳。

Q&A 恐慌

Q：
憂鬱症..常覺得人生沒意義...沮喪......情緒起伏大.....有時會沒來由的心悸...
覺得不安全....恐慌......常常不想起床(真的可以躺著很久都不動..
...命太好了!...).....或是不想動......心情不好時會吃很多....但為了
維持身材又得為了前一天的放縱而悔恨.....又得少吃...
活著不快樂....可是又沒.什理由活不下去.....又怕死.......................
很煩.........

A：
憂鬱症是一個可以經由藥物及心理諮商控制的疾病,妳信中
所提到的問題,妳是否在返診時告訴妳的主治醫師了呢? 若是
還沒有,建議妳在返診時,告訴醫生您現在心理狀況,畢竟藥物
治療是需要由醫師開立處方,另若能與醫師建立良好的醫病關
係對病情的改善也會有助益.

除了藥物治療外,學習如何正確地處理壓力與如何放鬆心情
對憂鬱症的患者也非常的重要.建議平常要注意自己的情緒狀
態,避免時常陷入低潮.找出一些可以調整自己心情的方法(如
向好友訴苦,看電影,....).養成樂觀的生活態度,不要鑽牛角
尖,妄自菲薄,凡事量力而為...,這樣一來,憂鬱症自然就不會
輕易的影響妳啦--