憂鬱症的藥物治療

原著作者： 葉紅秀醫師

過去半個世紀多以來，精神醫學對憂鬱症的了解與治療，真可謂進步神速、一日千里。雖然兩千多年前希波克拉底就曾在其體液學說中提出黑膽汁過多的人易憂鬱，為憂鬱最早之生物學理論；但接下來兩千年，醫學面對嚴重的憂鬱症，如不食不語不動，實在沒甚麼新的見解及作為；而「憂鬱」一詞也只是用來形容情緒，如抑鬱寡歡、憂傷成疾，頂多只是造成生病的原因，而不被看成是疾病。即使在二十世紀初，人道主義開啟了精神醫療的領域，先是胰島素休克療法，後是電痙療法，對嚴重憂鬱症的確有療效，但也因其過程看來像是凌虐、不人道，反而污名化了精神醫療！一直到二十世紀中期抗憂鬱藥物上市後，醫師才終於可以很有把握的治療憂鬱症。

這六十年來一代又一代的抗憂鬱藥物陸續問世，到目前至少就有八大類，每一類都有好幾種產品。醫師在處方藥物時能做的選擇種類繁多，能改善從輕度到重度、從焦慮到胃口、睡眠、想法等，種種憂鬱之症狀！那麼，醫師是如何在這麼多種抗憂鬱劑中做選擇的呢？以下簡單說明精神專科醫師處方抗鬱劑的一些基本原則；當然，每個醫師會有他自己比較擅長熟悉的藥物種類。如果個案自己對抗鬱劑的特質能有一些認識，再跟醫師做討論，了解自己服用的藥物作用，則不僅吃藥會更安心，也更能配合醫囑，得到最佳療效!

過去服藥的經驗是最佳參考

每個人的體質不同，雖然都是因為腦內血清素、正腎上腺素、多巴胺等傳導物質不平衡而引起憂鬱症，但是其不平衡之比例、腦內受體之敏感度等，還是因人而異；對各種抗鬱劑的反應也自然會有差異。建議罹患憂鬱症之朋友要清楚自己過去服用藥物之名稱以及效果，並提供給醫師參考，這樣可以幫助醫師更快選到適合自己的藥物。如果親人中有憂鬱症者，因為遺傳體質類似，他們的服藥經驗也會是很好的參考。

先從副作用去考量藥物的選擇

若是沒有過去之服藥經驗可參考，醫師通常就先就副作用考量去選擇藥物。第一代的抗鬱劑如三環或四環抗鬱劑，因為副作用較多藥效又較慢，目前已經很少醫師會採用，但若是其他藥物試過都沒效果，這類藥物還是可能發揮很好的療效。新一代抗鬱劑中有的比較多嗜睡的副作用，若個案有嚴重失眠就可以優先考量選擇。有些藥物比較會增加食慾，就適合用在體重明顯減輕的個案。若無上述情形醫師通常會先選擇副作用比較少的抗鬱劑。但反觀之，副作用少的藥通常其作用在腦內的系統較單純，若剛好不是個案生病的系統，就無法發揮效果，必需一直更換藥物種類；對於症狀嚴重的個案，不如選擇同時作用好幾個系統的藥物，以增加有效的機會。

合併其他症狀時優先選擇的一些抗鬱劑

有些抗鬱劑對憂鬱以外的症狀也有療效，比如Bupropion也可用來戒菸，對於有菸癮想戒菸的憂鬱症個案正好一箭雙鵰，可優先考量選用；比如Duloxetine 可以減緩神經痛，所以當個案合併有慢性疼痛毛病時，醫師可能優先選擇此藥來治療其憂鬱症。另外，治療躁鬱症患者之鬱期，為了預防因為使用抗鬱劑反引起躁症發作，通常選擇對躁期鬱期都有療效的情緒穩定劑，如鋰鹽、 lamotrigine、tegretol、depakine 或非典型抗精神病藥物。

抗鬱劑治療之療程

所有的抗憂鬱劑都需要服用一段時間才會展現療效，通常需要兩週，最快也要七到十天才能有初期療效。這段時間會先感覺到副作用，如口乾噁心頭暈等，然後副作用慢慢減輕，同時憂鬱症狀也慢慢改善。若是使用四到六週仍看不到療效，就需換藥；有效但效果不理想，則可在副作用可忍受的情形下增加劑量。若是到八週仍未達理想效果，也是需考慮換藥或是加第二種藥以加強效果。憂鬱症之病程因人而異，每個人對副作用之忍受度也不同，再加上醫病關係也會影響個案的服藥順從度及主觀的藥效，因此抗鬱劑的選擇與轉換在大原則下會因狀況而有很多彈性空間。

搭配藥物以外的治療

雖然今日抗鬱劑種類如此多樣，還是有個案試過各種藥都無法達到滿意療效。再者，抗鬱劑的效果總要服用一段時間才明顯，很多個案因無法忍受憂鬱症狀之苦或副作用而太早放棄治療。何況有不少憂鬱症之發作和外在或內在壓力有關。因此除藥物之外一定要搭配心理治療才能讓療效更好。尤其在藥物效果未達標前必需防範個案之自傷行為，必要時只好住院治療，甚至做電痙療法，加速療效，以策安全。

療程要完整才能減少復發

一旦找到適合的抗鬱劑，就要持續完整之療程，通常至少要恢復到接近正常情緒達半年才能慢慢減藥。若是太早停藥而導致復發，個案的信心可能被打擊而讓症狀更惡化，也不利未來之心理建設。至於是否需要長期維持抗鬱劑治療，取決於憂鬱症發作之頻率及嚴重度。若是很久發作一次而且不是太嚴重，可以在開始失眠有徵兆時再趕快就醫服藥就好。一般認為兩次發作間隔小於兩年半就須考慮長期服藥，尤其是症狀嚴重可能影響健康或甚至有自傷行為者更不宜冒險停藥。